ご相談の流れ

Webカウンセリング

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氏名
住所

職業
婚姻状況
性別
男性   女性
年齢
肌トラブルの内容
※該当するものをすべてチェックして下さい
ニキビ  ニキビ跡  しみ  しわ  くすみ  くま
敏感肌  超敏感肌  乾燥肌  混合肌  脂性肌  赤ら顔
でこぼこ肌  かゆみ  肌アレ  その他
外用薬の使用経験

外用薬品名
内服薬の使用経験

内服薬品名
美容外科
美容皮膚科の経験

エステサロンの経験
まぶたがかさついたり、かゆくなったり、はれたりしますか?
はい   いいえ
花粉症はありますか?
ある   ない
小さい頃から皮膚がかゆくなったりしましたか?
はい   いいえ
小さい頃から湿疹ができやすいですか?
はい   いいえ
目はよく充血しますか?
はい   いいえ
よくくしゃみをしますか?
はい   いいえ
ご家族にリュウマチの持病はありますか?
ある   ない
ご家族に喘息の持病はありますか?
ある   ない
ひじの内側やひざの裏側に湿疹ができやすいですか?
はい   いいえ
手に湿疹がよくできますか?
はい   いいえ
よく鼻風邪を引きますか?
はい   いいえ
日光や冷たい風にあたるとジンマシンが出ることがありますか?
はい   いいえ
季節によって皮膚がかゆくなったりしますか?
はい   いいえ
季節によって湿疹ができやすくなったりしますか?
はい   いいえ
おでき、又は皮膚の化膿をおこしやすいですか?
はい   いいえ
アトピー性皮膚炎にかかったことはありますか?
ある   ない
蕁麻疹(じんましん)にかかったことはありあますか?
ある   ない
気管支喘息(きかんしぜんそく)にかかったことはありますか?
ある   ない
化粧くずれが気になりますか?
はい   いいえ
化粧品がしみるということはありますか?
ある   ない
化粧品でかぶれたことはありますか?
ある   ない
肌トラブルの内容
経過を詳しくご記入ください
※ご記入がない場合はお答えできない場合もございますので必ずご記入ください
訪問はどちらからですか?
メールを受信するハード
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